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        • 昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定
        • 來源: 添加時間:2014-3-17 16:02:38 發布者:BgAdmin
        • 昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

                           第一章  總    則

          第一條  為建立與社會主義市場經濟體制相適應的城鎮基本醫療保險制度,保障職工基本醫療,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《社會保險費征繳暫行條例》和《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及有關法律、法規、結合我市實際,制定本規定。

          第二條  本規定適用于昆明市行政區域內的下列城鎮用人單位及單位及其職工:

          (一)本規定適用于昆明市行政區域內的下列城鎮用人單位及其職工;

          (二)國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業和其他企業及其職工;

          (三)社會團體、民辦非企業單位及其職工;

          (四)境外企業駐昆代表機構及其中方職工;

          (五)依據本規定參加醫療保險單位中符合國家規定的退休人員。

          第三條  城鎮個體勞動者參加基本醫療保險的辦法另行制定。

          第四條  城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險的水平與本地區生產力發展水平相適應的原則;堅持城鎮所有用人單位及其職工都參加基本醫療保險,實行屬地管理的原則;堅持基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔的原則;堅持以收定支的原則;堅持基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。

          第五條  市和縣(市)區勞動和社會保障行政部門是城鎮職工基本醫療保險的行政主管部門。各級基本醫療保險經辦機構(以下簡稱)具體承辦基本醫療保險業務。

          第六條  基本醫療保險基金由地稅部門征繳,納入財政專戶管理 

                       第二章  基本醫療保險基金的籌集

          第七條  基本醫療保險基金由基本醫療保險統籌基金(以下簡稱統籌基金)和基本醫療保險個人帳戶(以下稱個人醫療帳戶)構成。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

          用人單位以職工上年度工資總額為基數,按10%的比例繳納;職工以本人上度工資收入作為基數,按2%的比例繳納;退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

          基本醫療保險費不計征稅費。

          第八條  用人單位參加基本醫療保險時,須提前一個月按上年度單位工資總額(含養老金)的1%一次性繳納基本醫療保險啟動金,其中40%計入統籌基金帳戶,60%計入個人醫療帳戶。

          第九條  職工個人工資收入超過上年度昆明地區職工平均工資300%以上的,以300%作為繳費基數,低于60%的,以60%作為繳費基數。

          本年度參加工作或調入昆明地區工作的職工,按本人實領月工資計算繳費基數;工資收入不明確的,以上年度昆明地區職工平均工資為繳費基數。

          第十條  國有企業下崗職工在領取基本生活保障費期間,由再就業服務中心以上年度昆明地區職工平均工資的60%為基數,按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫療保險費。

          第十一條  用人單位因破產、撤銷、解散或者其它原因終止的,應依照國家有關法律、法規的規定,清償其欠繳的基本醫療保險費及利息。在清算財產時,應按照上一年度昆明地區職工平均工資為基數,并適當考慮物價、社會發展等因素,優先繳足退休人員十年的基本醫療保險費。

          用人單位合并、分立、轉讓時,由合并、分立、轉讓的單位承擔原用人單位及其職工的基本醫療保險責任,及時繳納職工基本醫療保險費。

          第十二條  享受失業保險待遇的失業職工可繼續參加基本醫療保險,由本人按用人單位與職工個人繳費比例之和,以上年度昆明地區職工平均工資的60%作為繳費基數繳納。

          第十三條  用人單位繳納的基本醫療保險費按現行財政體制和現有資金渠道列支:

          (一)機關、事業單位在“社會保障費”中列支。

          (二)企業繳納的基本醫療保險費在“職工福利費”、“勞動保險費”中列支。

          第十四條  新成立的用人單位從取得營業執照或獲準設立之日起30日內,必須辦理基本醫療保險登記。

          用人單位及其人員變動時,應于變動的次月5日前向醫保經辦 機構辦理有關變更手續,重新核定基本醫療保險費的應繳數額。

          第十五條  基本醫療保險費不得減免、不得緩繳。用人單位必須按月足額繳納,職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位按月代為扣繳,并于每月10日前將單位應繳納部分和職工個人應繳納部分一并繳納。

          基本醫療保險基金的計息辦法按國務院國發[1998]44號文件規定執行。

          第三章  基本醫療保險個人帳戶

          入個人醫療帳戶的金額后,全部記入統籌基金。

          第二十二條 統籌基金用于支付扣除參保人自付部分的下列基本醫療費:

          (一) 住院醫療費;

          第十六條  個人醫療帳戶實行IC卡管理。醫保經辦機構應當為參加基本醫療保險的職工和退休人員(以下簡稱參保人)建立個人醫療帳戶。

          第十七條  個人醫療帳戶按下列規定由醫保經辦機構按月劃入:

          (一) 職工個人繳納的基本醫療保險費,全部劃入職工個人醫療帳戶。

          (二) 用人單位繳納的基本醫療保險費,按參保人年齡,以不同比例劃入個人醫療帳戶:35歲以下的按本人繳費工資的1.5%劃入;滿35周歲以上至50歲以下的按2%劃入;滿50周歲以上至退休的按2.5%劃入。

          退休人員按本人上年度養老金或退休金總額的4.5%劃入個人醫療帳戶。

          第十八條 個人醫療帳戶的獎金和利息歸個人所有,可以結轉和繼承。參保人死亡時,個人醫療帳戶結余資金由合法繼承人繼承;沒有合法繼承人的,劃入統籌基金,注銷其個人帳戶。

          第十九條 參保人工作調動、勞動關系轉移時,應辦理基本醫療保險關系轉移手續。

          第二十條 個人醫療帳戶只能用于參保人的基本醫療,超支自付,不得提取現金,其使用范圍是:

          (一) 門診醫療費;

          (二) 購買符合《基本醫療保險藥品目錄》規定的藥費;

          (三) 統籌基金起付標準以下的住院醫療費;

          (四) 統籌基金起付標準以上,最高支付限額以下由個人按比例承擔的住院醫療費;

          (五) 按規定應由個人自付的其他醫療費。

                   第四章  基本醫療保險統籌基金

          第二十一條 用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃

          (二) 門診搶救醫療費;

          (三) 按規定應由統籌基金支付的其他醫療費;

          第二十三條 統籌基金的起付標準為昆明地區上年度職工平均工資的8%。起付標準以下的醫療費,從個人醫療帳戶中支付或由參保人自付。起付標準以下的醫療費,從個人醫療帳戶中支付或參保人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費,由統籌基金支付,個人也要負擔一定比例。

          第二十四條 統籌基金的最高支付限額為昆明地區上年度職工平均工資的4倍。最高支付限額在結算年度內(即當年1月1日至12月31日)累計計算。

          第二十五條 超過最高支付限額以上的醫療費,統籌基金不予支付,可以通過重特病醫療統籌、商業醫療保險和社會救助等途徑解決。

                    第五章  基本醫療保險待遇

          第二十六條 依照本規定參加基本醫療保險的參保人,享受本規定的基本醫療保險待遇。

          凡未按規定繳納基本醫療保險費的,暫停享受基本醫療保險待遇,暫停期間所發生的醫療費,不得從統籌基金中支付。

          第二十七條 參保人可自愿到醫保經辦機構確定的定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥,就醫、購藥時須持本人基本醫療保險IC卡和基本醫療保險病歷本。

          第二十八條 參保人發生的住院基本醫療費個人自付比例為

          住院基本醫療費的自付比例根據參保人住院醫院等級確定:

          (一) 在一級及其以下醫療機構就醫的自付比例減少三個百分點。

          (二) 在二級和專科醫療機構就醫的自付比例不變;

          (三) 在三級醫療機構就醫的自付比例增加三個百分點。

          第二十九條  參保人住院治療使用《基本醫療保險藥品目錄》中甲類藥品的,按基本醫療保險的有關規定執行;使用乙類藥品的,先由參保人自負藥費的15%,其余部分再按基本醫療保險有關規定執行。

          第三十條  參保人進行屬基本醫療保險支付部分費用的特殊檢查、特殊治療,先由本人自付檢查費、治療費的15%,其余部分再按基本醫療保險的有關規定執行。

          第三十一條  長期在昆明地區外工作或居住的參保人在外地(不含國外及港、澳、臺地區)患病墊付的住院基本醫療費;因公出差或探親休假的參保人在外地(同上)的急診、搶救基本醫療費,憑住院地定點醫療機構的有效單據和治療證明,到醫保經辦機構審核結算。

          第三十二條  參保人確因病情需要轉診轉院治療的,按照轉診轉院的規定,須持原就醫醫療機構證明,方可轉診轉院。

          轉昆明地區以外定點醫療機構就醫所發生的住院基本醫療費,醫療終結后30日內,持有效單據到醫保經辦機構審核結算,個人自付比例適當提高,在職人員提高三個百分點,退休人員提高二個百分點。

          第三十三條  工傷、生育發生的醫療費,已參加工傷、生育保險的,按工傷、生育保險的有關規定解決;未參加工傷生育保險的,仍按原資金渠道解決。

          第三十四條  參保人、定點醫療機構、定點零售藥店須嚴格執行城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的規定,超出規定的醫療費基本醫療保險基金不予支付。

          第三十五條  基本醫療保險基金支付范圍嚴格按《昆明市城鎮職工基本醫療保險個人醫療帳戶、統籌基金支付范圍規定》執行。

                     第六章  基本醫療費結算

          第三十六條  參保人到定點醫療機構門診和定點零售藥店購藥時,用個人醫療帳戶結算,個人醫療帳戶用完后由參保人自付。

          第三十七條  經批準的慢性病患者的門診和特殊檢查醫療費,由本人用個人醫療帳戶支付應負擔部分,個人醫療帳戶不足支付時由本人自付;統籌基金負擔部分由基本醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

          第三十八條  參保人患病住院時屬個人自付的基本醫療費,由醫院向個人收取。

          第三十九條  醫保經辦機構對定點醫療機構的住院醫療費結算實行“總量控制、差額預付、質量考核”,按月預付定點醫療機構90%的費用,其余10%根據年度考核結果合理返還。并根據定點醫療機構的不同類別和特點,采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等多種方式,具體辦法另定。 

          第四十條  醫保經辦機構與定點零售藥店應于每月5日前將上月發生的基本醫療保險藥品銷售結算清單報醫保經辦機構審核結算。

                       第七章  醫療和醫藥管理

          第四十一條  基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。各定點醫療機構、定點零售藥店要嚴格執行國家、省有關規定 以及《昆明市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》。

          第四十二條  定點醫療機構和定點零售藥店,實行資格認證和年檢制度。昆明地區內經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構、經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構,以及藥品監督管理部門批準成立的零售藥店均可向市勞動和社會保障行政部門申請開展基本醫療保險的醫療、藥品服務資格,經審查合格,報省有關部門審核,由市勞動和社會保障行政部門發給資格證書。

          醫保經辦機構在取得定點資格的醫療機構、零售藥店范圍內確定定點醫療機構和零售藥店,被確定的定點醫療機構、零售藥店,應與醫保經辦機構簽定協議后,由市勞動和社會保障行政部門授牌服務。

          第四十三條  積極推進醫藥衛生體制,建立醫、藥分開核算,分別管理的制度。定點醫療機構和定點零售藥店要因病施治、科學用藥、合理檢查、合理治療,為患者提供優質服務,保證醫療和藥品質量,遵守基本醫療保險規定。

                 第八章  基本醫療保險基金的管理和監督

          第四十四條  基本醫療保險基金實行財政專戶管理,收支兩條線,專款專用,不得擠占、挪用,也不得用于平衡財政預算。基本醫療保險基金所得利息并入基金管理和使用。醫保經辦機構的事業經費納入同級財政預算安排,不得從基金中提取。

          第四十五條  統籌基金和個人醫療帳戶實行分開管理、分別結算。醫保經辦機構要建立健全基金預決算制度,財務會計制度和內部審計制度。

          第四十六條  各級勞動和社會保障行政部門、財政和審計部門要加強對醫療保險基金監督組織,加強對基本醫療保險基金的監督。

          第四十七條  勞動和社會保障部門有權稽核用人單位的有關帳目、報表,核實參保人員,繳費基數。

          用人單位和參保人有權向醫保經辦機構查詢單位或個人基本醫療保險費繳交及個人醫療帳戶資金的收支情況。

          第四十八條  用人單位應指定專兼職人員配合醫保經辦機構做好基本醫療保險工作,并定期向職工公布年度工資總額和基本醫療保險的繳費情況,接受職工監督。

                       第九條  罰     則

          第四十九條  用人單位和職工應按國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定按時繳納基本醫療保險費,對不按規定繳納基本醫療保險費的,由征費部門向用人單位發出催繳通知書,用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費;逾期仍不繳納的從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金,并對有關直接責任人按《社會保險費征繳暫行條例》的規定進行處罰。

          滯納金并入統籌基金。

          第五十條  參保人有下列行為之一的,勞動和社會保障部門有權追回已發生的醫療費,并視情節輕重,給予通報批評,建議用人單位給予行政處分、暫停醫療保險待遇、處以1000元以內的罰款等處罰。

          (一) 將本人基本醫療保險IC卡轉借他人就醫的;

          (二) 持他人基本醫療保險IC卡冒名就醫的;

          (三) 私自偽造涂改處方、醫藥收據,造成統籌基金損失的;

          (四) 其它違反基本醫療保險規定行為的。

          第五十一條  用人單位有下列行為之一的,勞動和社會保障部門有權追回已發生的醫療費,并視情節輕重給予通報、處于5000元以上20000元以下的罰款等處罰。

          (一) 將不屬于基本醫療保險的人員列入基本醫療保險范圍的;

          (二) 少報、瞞報繳費基數的;

          (三) 故意將不符合招用條件的人員招聘到單位工作,為其辦理基本醫療保險的;

          (四) 向醫保經辦機構提供虛假憑證、造成基本醫療保險基金損失的;

          (五) 其它違反基本醫療保險規定行為的。

          第五十二條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的,勞動和社會保障部門有權追回不應由基本醫療保險基金支付的費用,責令其改正并視情節輕重,對定點醫療機構或定點零售藥店予以扣減5000元以上20000以下償付費用、取消定點資格等處罰、對直接責任者由衛生行政部門或藥品監督管理部門依法進行處理。

          (一) 定點醫療機構及其工作人員

          1、將非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費列入支付范圍和不按規定結算醫療費的;

          2、拒絕收治符合基本醫療保險規定的參保人,或拒絕使用基本醫療保險IC卡的;

          3、不堅持因病施治,不為參保人提供符合基本醫療保險規定醫療服務的;

          4、采取分解門診人次或住院人次,套取基本醫療保險基金的;

          5、其它違反基本醫療保險規定行為的。

          (二) 定點零售藥店及其工作人員

          1、不按處方配藥的;

          2、不按基本醫療保險用藥目錄配藥的;

          3、其它違反基本醫療保險規定行為的;

           第五十三條  違反收費標準和價格管理規定的行為,由物價部門依法進行處罰。

          第五十四條  醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的視情節輕重,給予行政處分,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

          (一) 在審核、支付基本醫療費時徇私舞弊,謀取私利的;

          (二) 利用職權和工作之便索賄受賄、以權謀私的;

          (三) 玩忽職守或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的;

          (四) 貪污、挪用醫療保險基金的;

          (五) 有其它違紀違法行為的;

          第五十五條  當事人對行政處罰不服的,可依法申請行政復議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復議,也不提起行政訴訟,又不執行處罰決定的,勞動和社會保障行政部門可向人民法院申請強制執行。

                             第十章    附       則

          第五十六  對暴發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救的醫療費,由各級人民政府綜合協調解決。

          第五十七條  離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,醫療費按原資金渠道解決。

          第五十八條  參加基本醫療保險前所發生的醫療費仍由原渠道解決,不得動用基本醫療保險基金。

          第五十九條  規定由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

          第六十條  本規定自2001年1月1日起實施。

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